Raccomandazioni

Volendo fornire una guida diagnostico-terapeutica ai pediatri ospedalieri e di libera scelta e agli specialisti del settore, i componenti del gruppo CHIld sono stati i primi in Italia e in Europa a pubblicare le raccomandazioni sull’ipertensione arteriosa in età pediatrica con l’obiettivo di:

• Definire le categorie a rischio
• Identificare i metodi di rilevazione corretti
• Individuare i corretti standard di riferimento
• Descrivere l’iter diagnostico ottimale
• Fornire indicazioni terapeutiche

Riportiamo qui di seguito i “take home messages”:

1. La PA deve essere misurata almeno una volta nel corso dell’infanzia, dell’età scolare e dell’adolescenza.
2. La PA va misurata almeno una volta all'anno nei bambini e negli adolescenti appartenenti alle categorie a rischio.
3. Il bambino con IA deve essere sottoposto ad un iter diagnostico approfondito, per eventualmente rilevare la natura secondaria dell’IA stessa.
4. si considera iperteso il bambino a cui viene riscontrata una PA superiore al 95° centile in tre misurazioni non consecutive, eseguite correttamente e con strumenti adeguati. 
5. La misurazione della PA deve essere effettuata con paziente a riposo da almeno 3 minuti, sul braccio non dominante, con bracciale che copra almeno i 2/3 della lunghezza del braccio e mantenuto all’altezza del cuore.
6. In tutti i casi di IA è buona regola rilevare la PA a entrambi gli arti superiori e a un arto inferiore: una differenza di PA > 20 mmHg a favore degli arti superiori può considerarsi diagnostica per coartazione aortica.
7. Il monitoraggio ambulatoriale della PA è estremamente utile( per formulare una prima diagnosi di ipertensione o per valutare l’efficacia di una terapia ). I valori registrati mediante ABPM vanno riferiti agli standard di normalità ABPM. 
8. La valutazione clinica del bambino iperteso è finalizzata a:
   1. determinare l’entità dell’IA e la sua variabilità circadiana; 
   2. indagare o escludere cause secondarie di IA; 
   3. valutare l’eventuale presenza di danno d’organo; 
   4. impostare un’eventuale terapia e le modalità di follow-up 
9. Nel paziente con IA normale-alta o significativa, il primo approccio deve essere non farmacologico. Nel paziente con IA secondaria o severa queste misure vanno associate al trattamento farmacologico.
10. Il trattamento dell’IA nel bambino deve sempre includere le seguenti misure non farmacologiche: riduzione del sovrappeso, riduzione del consumo di sodio, interruzione dell’assunzione delle sostanze eccitanti e abolizione dell’esercizio fisico isometrico. 
11. L’attività fisica dinamica è efficace nel ridurre l’IA. L’attività fisica non è controindicata nel bambino iperteso, ma necessita di controlli pressori ravvicinati. La sola controindicazione riguarda l’attività fisica agonistica o di tipo isometrico nel soggetto con IA severa non controllata dalla terapia o con danno d'organo.
12. I seguenti farmaci devono considerarsi di prima scelta nel trattamento dell’IA del bambino: bloccanti del sistema renina-angiotensina (ACE- inibitori e sartanici [= inibitori dei recettori di tipo 1 dell’angiotensina II]), ß-bloccanti, calcioantagonisti, diuretici (tiazidici, dell’ansa e risparmiatori di potassio).
13. Nella pratica quotidiana è consigliabile:
    1. utilizzare preferibilmente farmaci con una durata d’azione di 24 ore o più che possono essere somministrati in un’ unica dose giornaliera ed evitare, nel bambino più piccolo, le formulazioni retard la cui cinetica è poco nota in età pediatrica;
    2. non utilizzare una monoterapia che spesso non controlla adeguatamente l’ipertensione arteriosa. Infatti nell’ adulto si è dimostrato che solo l’associazione di quattro farmaci ha un effetto additivo: l’acronimo (A + B) / (C + D) è stato creato per designare le 4 associazioni vantaggiose (A per farmaco che blocca il sistema renina-angiotensina; B per ß-bloccante, C per calcioantagonista e D per diuretico): un farmaco scritto al numeratore può essere associato unicamente con un farmaco indicato al denominatore, e viceversa;
    3. usare una posologia adeguata ed evitare frequenti modificazioni terapeutiche. L’effetto massimo sulla PA si ottiene infatti dopo uno o due mesi dall’inizio della loro assunzione;
    4. utilizzare un numero limitato di farmaci in modo da sviluppare una specifica esperienza.  
14. L’IA che si accompagni a sintomi acuti di danno d’organo ed esponga il paziente a rischio di vita o a complicanze gravi nel giro di minuti o di ore, è definita emergenza ipertensiva. Soprattutto quando si è chiamati a trattare l’IA  in bambini  di peso o età molto bassa, o grave patologia e/o resistenza ai farmaci per i quali non esistono prodotti specifici registrati, è di vitale importanza la formazione di un team multidisciplinare tra medici, farmacisti e infermieri per raggiungere un risultato ottimale con una terapia farmacologica altamente personalizzata
15. Tutti i bambini con diagnosi di IA significativa (95-99° centile) e severa (> 99° centile) vanno sottoposti a valutazione cardiologica (visita cardiologica, ECG, ECOcardio).
16. Il follow-up cardiologico del soggetto con ipertensione dovrà prevedere: 
    per età < 24 mesi: controlli molto ravvicinati (bimensili fino ai 2 mesi di vita; mensili dopo i 2 mesi fino al mese successivo al raggiungimento del controllo terapeutico; poi controlli trimestrali e semestrali); 
    per età > 24 mesi e IA severa (> 99° centile) non controllata dalla terapia o associata a danno d’organo: controllo semestrale; 
    per età > 24 mesi e IA controllata dalla terapia e senza danno d’organo: controlli inizialmente annuali e quindi biennali.
17. Il neonato a termine si definisce iperteso per PA > 90/60 mmHg. Per il pretermine è indispensabile fare riferimento al peso alla nascita.
18. Nel bambino iperteso deve sempre essere esclusa la presenza di nefropatia.  Il target pressorio nel paziente con nefropatia, anche diabetica, deve essere mirato su valori < 90° centile. Il trattamento deve prevedere inizialmente gli ACE-inibitori (oppure i sartanici).  
19. Nel bambino in trattamento sostitutivo dialitico con IA (particolarmente se refrattaria alla terapia) deve sempre essere considerata la possibilità che sia presente un eccesso di volume. Nel bambino con trapianto renale devono essere considerate cause specifiche, quali la terapia immunosoppressiva o una stenosi vascolare.